Направления психотерапии при соматических заболеваниях

Как отмечает один из видных представителей психосоматической медицины В. Стоквис, «успехи психотерапии в психосоматике производят не столь уж радужное впечатление. Нет смысла их приукрашивать: во многих случаях результаты удручающе мизерны, а нередко и вовсе равны нулю».

Зарубежные ученые подчеркивают, что соматические, в том числе психосоматические, пациенты являются малоперспективными для психотерапевтического воздействия, особенно для психоанализа. Пытаясь объяснить трудности в использовании психотерапии при лечении соматических больных, авторы считают, что основной из них является сложная природа психосоматических заболеваний. К их числу относят: роль собственно соматических (биологических) механизмов и их проявления; личностные характеристики, представления и защитные механизмы пациента, имеющие прямое отношение к лечебной мотивации и поведению во время лечения (например, выраженное сопротивление пациента, отрицание им роли психологических механизмов болезни и др.); негативное значение контрпереносных реакций у самих психотерапевтов. Все это приводит к тому, что эффективная психотерапия таких пациентов становится трудноосуществимой, если не сказать неосуществимой, задачей.

Приходится учитывать также общее отношение к психосоматической проблематике в медицине. Психосоматика, достаточно разработанная и разрабатываемая на теоретическом уровне, пока не приобрела популярности ни в педагогике, ни в здравоохранении и медленно внедряется в жизнь, в практику обучения и медицинского обслуживания детей и взрослых. Для рядового пациента встреча с психосоматикой лишь краткий эпизод, не оказывающий влияния на его текущую учебу или работу. Пока что население не разбирается в особенностях психосоматических заболеваний и не понимает связанных с ней выгод при своевременном и правильном ее лечении. Психотерапия, если ставить перед ней реалистические цели, оказывается полезной при различных соматических расстройствах.

Направленная на восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определяют возникновение участвующего в этиопатогенезе заболевания психического стресса либо развитие, в связи с последним, невротических «наслоений», психотерапия способствует уменьшению клинических проявлений заболевания, повышению социальной активации больных, их адаптации в семье и обществе, а также повышает эффективность лечебных воздействий биологического характера. В связи с этим следует заметить, что поскольку наиболее обоснованной в настоящее время является медицинская модель заболевания, согласно которой лечение осуществляется прежде всего с помощью лекарств и процедур, широкие возможности предоставляет использование психотерапевтического опосредования к воздействию факторов биологической природы: лекарственных, диетических, физических и др.

При лечении соматических заболеваний широко применяются различные методы психотерапии: гипнотерапию, аутогенную тренировку, внушение и самовнушение и др. Есть данные о положительных результатах использования поведенческой психотерапии у больных с психосоматическими заболеваниями. Основным в этом случае является преодоление зафиксированных реакций тревоги. С помощью указанных методов можно воздействовать на психопатологические нарушения (страх, астению, депрессию, ипохондрию), а также на нейровегетативные функционально-динамические расстройства (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и других систем).

Существенным стимулом к продолжающимся попыткам эффективного использования психотерапии в работе с соматическими болезнями явилось развитие различных форм личностно ориентированной, в том числе и групповой, психотерапии. Это находит отражение не только в зарубежной литературе, но и в трудах отечественных авторов. Объектом групповой психотерапии при этом, как и психотерапевтических воздействий в целом, являются психологические факторы патогенеза заболевания (интрапсихический конфликт; механизмы психологической защиты: «внутренняя картина болезни», в том числе патологическая реакция личности на заболевание, включая нарушенные в результате заболевания социальные связи пациента). Наибольший интерес в настоящее время представляют попытки применения групповой психотерапии при собственно психосоматических заболеваниях, а также вопросы ее соотношения с различными видами симптоматической психотерапии.

Обширная литература посвящена психотерапии при гипертонической болезни. Так, при лечении гипертонических больных с помощью гипнотерапии наряду с уменьшением невротических и неврозоподобных нарушений отмечалось снижение или даже нормализация артериального давления. При этом особенно подчеркивается целесообразность длительного лечения.

Широко применяются при лечении гипертонической болезни также метод биологической обратной связи, методы релаксации и психологического воздействия.

Рассматривая цели и задачи психотерапии при гипертонической болезни, один из видных специалистов в этой области А. Катценштейн отмечает, что психотерапия не должна ограничиваться освоением лишь методов релаксации и что ее следует направлять также на изменение неправильных позиций в отношении пациента к разным сферам жизни, используя различные формы групповой психотерапии; что содержанием психотерапевтической работы с больными в первую очередь должны быть психотерапевтические воздействия, имеющие симптомы личностно и социоцентрированной направленности.

Психотерапия становится существенным компонентом лечения на всех этапах восстановительной терапии пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе постинфарктных больных. Внезапность возникновения болезни и психологическая неподготовленность к ней обычно вызывают панический страх не только у детей, но и у взрослых. Каждый диагностический или терапевтический акт в кардиологическом отделении должен иметь психотерапевтическое опосредование. Информация о тяжести состояния должна учитывать личностные особенности больного и по возможности быть исчерпывающей, чтобы предупредить неправильную или некомпетентную интерпретацию со стороны окружающих больного лиц (возможность эгротогенных и других ятрогенных воздействий). При ишемической болезни сердца, протекающей с приступами стенокардии, показана гипнотерапия. При этом внушение строится не только в императивном тоне, но и в виде разъяснения и убеждения.

Аутогенная тренировка оказывается полезной также на санаторном этапе восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца. Для устранения нарушений сердечного ритма (нередко в виде пароксизмальной тахикардии - наиболее частого осложнения в постинфарктном периоде) используется саморегуляция сердечного ритма с помощью методики биологической обратной связи. На поздних стадиях восстановительного лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе больных, перенесших инфаркт миокарда, показана групповая психотерапия.

При лечении психосоматических заболеваний используются также дискуссионные и другие формы психотерапии. В настоящее время самостоятельное значение приобретает разработка системы профилактики ишемической болезни сердца и вторичной профилактики инфаркта миокарда путем преодоления стереотипов поведения и вредных привычек, на значение которых в происхождении этого заболевания указывается в многочисленных исследованиях. Это так называемые факторы риска - курение, избыточная масса тела, гиподинамия и др., для устранения и предупреждения которых используются методы психотерапии: индивидуальные и групповые занятия, направленные на обучение мышечному расслаблению; упражнения на ритмичное дыхание; физические упражнения, способствующие мышечной релаксации, специальные занятия, на которых обсуждаются психологические причины избыточной массы тела, в частности роль эмоциональной напряженности и тревожности, и создается или подкрепляется мотивация для снижения избыточной массы тела.

Одним из заболеваний, относящихся к основной группе психосоматической патологии, является бронхиальная астма. При всей сложности ее патогенеза в значительной части случаев важное место в нем занимает нервно-психический фактор (зависимость приступов от психоэмоциональных воздействий, времени суток, определенной обстановки и др., т. е. наличие условно-рефлекторного механизма возникновения приступов). Поэтому при бронхиальной астме (особенно с учетом ее терапевтической резистентности) у ряда больных показана психотерапия либо самостоятельно, либо в системе комплексного лечения.

Применение гипнотерапии у больных бронхиальной астмой позволило не только подтвердить эффективность этого метода при данном заболевании, но и выработать определенные показания к направлению больных на гипнотерапию:

1) отсутствие острых инфекционных процессов в органах дыхания (лечению гипнозом должны подвергаться только те больные, у которых инфекционные очаги ликвидированы, а астматические приступы, тем не менее, продолжают возникать);

2) достаточная внушаемость и гипнабельность больного, а также желание лечиться гипнозом;

3) отчетливый психический компонент в патогенезе и течении заболевания;

4) наличие у больного условно-рефлекторного механизма возникновения повторного приступа.

Что касается психотерапевтического воздействия на соматические заболевания детей подросткового возраста (как одного из самых активных периодов психофизиологического развития), то для таких групп населения в первую очередь предусматривается использование психолого-педагогического комплекса мероприятий, направленных прежде всего на предотвращение десоциализации подростка, под которой понимают различные нарушения поведения (токсикоманическое, избегание контактов, суицидальное и др.), на повышение самооценки, изменение неадекватного уровня притязаний, устранение искаженного образа «Я», создание широкой временной перспективы.

В подростковом возрасте на ослабленную, часто с детства, центральную нервную систему неблагоприятно влияют неправильное семейное воспитание и стрессовые факторы внешней среды, в результате чего обостряется тенденция личности к примитивной психологической защите, выражающейся нередко в реакциях активного и пассивного протеста. Наиболее трудными для общения подростков являются следующие области:

1) интимность - знакомство с людьми, особенно противоположного пола, общение со взрослыми;

2) уверенность - умение постоять за свои права;

3) пребывание в центре внимания - выступление перед публикой, разговор, интервью;

4) адекватное поведение в незнакомой или неформальной обстановке;

5) страх провала или отвержения, связанный с понижением или нарушением самооценки;

6) столкновение со стрессом, агрессией и др.

В беседе с такими пациентами необходимо выяснить наличие у них наиболее часто встречающихся противоречий и конфликтов между:

• стилем воспитания и реальными потребностями подростка;
• выполнением всех работ за ребенка с детства и требованием от него самостоятельности в подростковом возрасте;
• требованием взрослыми уважения к себе и отказом в этом подростку;
• постоянными упреками, подозрениями в неблаговидных поступках как проявлением проекции родителями собственных нежелательных качеств на подростка и отсутствием реальной помощи ему;
• использованием любого проступка как предлога для конфликта вместо обсуждения;
• несоответствием уровня притязаний подростка его реальным возможностям.

При этом выделяется ряд факторов, способствующих деформации мотивационной сферы и, вследствие этого, десоциализации подростка:

• сфера жизни, в которой сложились конфликтные отношения (семья, школа, среда неформального общения);
• условия микросреды, способствующие десоциализации подростка (неправильное семейное воспитание в виде эмоционального отвержения, потворствующей или доминирующей гиперпротекции, личностные психологические проблемы родителей, проблемы отношений в учебном коллективе, социометрическое положение в группе сверстников и т. д.);
• индивидуальные особенности личности подростка, предрасполагающие к появлению девиаций поведения (отставание в интеллектуальном развитии, психический инфантилизм, акцентуация характера);
• мотивационные конфликты;
• мотивы отклоняющегося поведения (реакции протеста на требования микросоциального окружения, эгоцентрическая тенденция привлекать к себе внимание);
• целевые установки отклоняющегося поведения, проявляющиеся в виде определенных социальных ролей (роль организатора, лица, использующего ситуацию в своих интересах);
• специфика эмоционального реагирования на конфликтную ситуацию (невротизация, депрессия, тревога, подавление эмоций, агрессия).

Постоянные отрицательные эмоции со стороны значимого для подростка окружения являются сильным раздражителем, подавляющим способность адекватно реагировать в реальной ситуации, формирующим низкую самооценку и ведущим к инфантилизации личности.

О низкой самооценке могут свидетельствовать:

• частые самокритичные высказывания типа «Я никогда не выучу этот предмет...», негативные ожидания в отношении соперничества: «Зачем волноваться? У меня все равно нет шансов»; критическое отношение к успехам других: «Он тупой, просто ему повезло»;
• нежелание признавать свою оплошность или вину: «Я не виноват, что...»; склонность подчеркивать недостатки других: «Его не любят за то, что он выскочка»; неспособность принять похвалу: «Вы и в самом деле думаете по-другому»;
• отрицательное отношение к школе и учителям - низкая мотивация, отказ от попыток добиться чего-либо самому;
• плохая социальная адаптация, застенчивость и повышенная чувствительность к критике, особенно со стороны взрослого;
• неспособность некоторых молодых людей заводить друзей и поддерживать дружеские связи.

Успех психотерапевтической работы врача, социального педагога зависит от осознания подростком того, какие из его отношений вступили в противоречие, от возвращения ему эмоционального благополучия, оказания эмоциональной поддержки, качественного изменения уровня притязаний в соответствии с его реальными возможностями; повышения его самооценки, устранения искаженного восприятия образа «Я».

Многие из названных проблем лучше решаются в процессе групповой психотерапии. Однако некоторые подростки категорически отказываются от работы в психотерапевтической группе, и тогда следует обратиться к методам индивидуальной психотерапии, помогающей ребенку приобрести навыки поведения в проблемных ситуациях. Одним из таких методов является когнитивно-поведенческая психотерапия. При работе с подростками этот метод включает в себя:

1) ориентацию - попросить подростка понаблюдать, в каких обстоятельствах у него возникает та или иная проблема, а также принять выявленную проблему как часть «повзросления» и составную часть его жизни;

2) определение и формулирование проблемы, постановку конкретных целей;

3) генерализацию альтернатив - что можно сделать в этой ситуации?

4) принятие решений, выбор наиболее понравившегося решения (подросток, страдающий фобией, может избавиться от нее этим методом, если составит собственный сценарий);

5) разучивание самоутверждений. Для подростка, страдающего фобией, это можно представить следующим образом:

• подготовка к ситуации, в которой возникает страх: что ты должен делать? Ты можешь придумать план для борьбы с ним? Просто посиди и подумай, что надо делать в этом случае. Это лучше, чем если тебе станет страшно. Не волнуйся - волнение никому не помогает;
• конфронтация со стрессором: не бойся - ты можешь с ним встретиться. Ты можешь себя заставить сделать это. Ты можешь устранить свой страх. Один шаг каждый день - и ты с ним справишься. Это тревога, как сказал доктор, и ты ее можешь чувствовать. Это напоминание тебе для занятий дыхательными упражнениями. Расслабься - ты контролируешь себя. Дыши глубже - ты абсолютно спокоен;
• взаимодействие с чувствами, переполняющими подростка: когда появляется страх, просто подожди. Сосредоточься на настоящем. Что тебе нужно сделать? Обозначь свой страх цифрами от 0 до 10 и подожди, пока он изменится. Тебе следует подождать, пока твой страх уменьшится. Не пытайся устранить страх совсем - просто сделай его управляемым;
• подкрепляющие самоутверждения: это помогает, тогда делай это. Подожди, пока не скажешь психотерапевту об этом. Это не так плохо, как ты ожидал. Это проклятые мысли - вот в чем проблема. Когда ты контролируешь их, страх уменьшается. Становится лучше раз от раза. Ты должен быть доволен своими успехами. Ты добился их.

Нередко первой встрече с психотерапевтом предшествует длительное внутрисемейное напряжение по поводу возникших отклонений в поведении. У родителей формируется своя концепция болезни, возникают вопросы, требующие немедленного ответа. Первая встреча с врачом - это и первый этап лечения, что следует осознавать, поскольку от этого зависит успех всех дальнейших психокоррекционных мероприятий. Первый контакт с родителями может дать информацию о том, как подросток ведет себя в семье, кто из членов семьи больше всего обеспокоен его поведением и какие изменения могут произойти у членов семьи, если поведение подростка вдруг станет упорядоченным. Важно определить границы между семейными подсистемами. Если родители включаются в конфликты между братьями и сестрами или подросток поддерживает одного из враждующих супругов, или бабушка объединяется с подростком против родителей - все это является фактором риска, поддерживает эмоциональное напряжение в семье.

После проведения семейной диагностики можно решать, кого пригласить на следующую беседу и каким способом попытаться гармонизировать имеющиеся нарушения.

Ведение беседы учителем или врачом преимущественно в диагностическом аспекте, схематизация, отсутствие интереса к личности родителей или к ребенку вызывают недоверие со стороны детей и взрослых. Если же учитель или психолог школы (подростковый врач) излишне настойчив в требовании ответов на свои вопросы, может возникнуть сопротивление как со стороны подростка, так и со стороны родителей. Основное правило при ведении беседы - предоставить личности возможность высказываться спонтанно, учитывая ее потребности в данный момент.

Родители, которые сами обращаются за советом, делают со своей стороны все, чтобы помочь в воспитании ребенка. На основании собственного опыта у них складываются определенные представления о стиле воспитания. Попытка учителя (врача) открыто критиковать родителей, говорить о том, что именно их позиция поддерживает и закрепляет девиантное поведение подростка, приводит к сопротивлению и потере контакта с ними. Члены семьи на когнитивном уровне иногда могут согласиться с тем, что их супружеский конфликт формирует симптом у ребенка, но на эмоциональном уровне эта информация, как правило, не принимается. Более эффективным может стать конфронтация с фактом. Например, мать без особых оснований запрещает 15-летнему подростку заниматься каратэ. Задача учителя (психотерапевта) - показать, что неуважение к интересам подростка приведет к реакции протеста, которая может выразиться у него в появлении навязчивых идей и чревато потерей эмоционального контакта с сыном.

Индивидуальная психотерапия с подростком состоит из взаимообусловливающих и взаимодополняющих упражнений, составленных из различных психотерапевтических систем, использование которых зависит от опыта и предпочтений учителя, школьного психолога, подросткового психотерапевта. Но необходимо при этом подчеркнуть ряд принципов построения любой психолого-педагогической, психотерапевтической программы, независимо от имеющейся у подростка патологии.

1. Принцип обучения отдельным психологическим понятиям, необходимым для успешной социализации (общение, характер, темперамент, личность, воля); психодиагностика (осуществляемая психологом школы или психотерапевтом) и анализ основных психологических характеристик личности подростка проводятся исходя из его индивидуальных особенностей.

2. Принцип включения блока «разминок» и психогимнастических упражнений, направленных на снятие эмоциональных зажимов, свободное проявление эмоций, спонтанное поведение.

3. Принцип установления различного по степени сложности вида коммуникации на эмоциональном, поведенческом и когнитивном уровне с использованием игровых методов.

4. Принцип распознавания, анализа, моделирования эмоциональных состояний личности в разных ролевых ситуациях с использованием технических и дидактических средств.

5. Принцип обучения обратной связи через вербальные и невербальные упражнения.

6. Принцип проигрывания разнообразных ролевых ситуаций для обучения адекватному поведению в конфликтных обстоятельствах во многих сферах социальной жизни.

7. Принцип анализа различных ситуаций и обучения адекватному поведению в семейных подсистемах.

8. Принцип развития когнитивных структур, логики мышления.

9. Принцип закрепления полученных навыков для переноса в микросреду, освоения ряда психотехнических приемов (например, в виде выполнения домашних заданий).

В заключение сформулируем основные принципы работы учителя, школьного психолога, подросткового психотерапевта:

• принятие подростка таким, какой он есть;
• использование на протяжении всего курса занятий положительного подкрепления и выявление позитивных сторон личности подростка;
• работа с подростком в ролевой позиции «взрослый-взрослый»;
• вступление в контакт с подростками через свойственные им способы общения - речь, мимику, жесты;
• эталонное поведение (умение воспроизводить любые упражнения и игры, быть образцом мужского и женского поведения в группе в зависимости от своего пола);
• обобщение происходящего на занятии;
• поиск и предоставление информации для работы с проблемной ситуацией;
• использование подсказки, различных приемов и игровых средств для стимуляции спонтанной активности.

Исходя из понимания человека как целостного биопсихологического образования, необходимо помнить, что продуктивной деятельность учителя, психолога и врача может быть лишь при комплексном подходе, с использованием биологических, психологических и социальных методов профилактической и коррекционной работы.

Освіта.ua
05.08.2008